어린이집 장애아 현장방문 지원

제출 서류 안내 및 서식

(2025.02.19. 수정)

어린이집 장애아 현장방문 지원을 신청하는 어린이집에서는

아래의 서류 목록을 확인하시고

작성된 서류는 메일로 접수해주시기 바랍니다.

(메일주소: (ceic10@hanmail.net)

서류접수가 완료되면 운영일 기준 5일 이내에

담당자가 기관으로 연락드립니다.

문의: 041-561-2821(내선 6)

[제출 서류 목록]

1. 어린이집 장애아 현장방문 지원 신청서
2. 어린이집 장애아 현장방문 지원 참여 동의서(어린이집)

3. 어린이집 장애아 현장방문 지원 참여 동의서(보호자)

4. 어린이집 장애아 현장방문 지원 사전 설문지(어린이집)

5. 어린이집 장애아 현장방문 지원 사전 설문지(보호자)

6. 장애인 등록증 사본 또는 전문가 소견서

7. 검사(발달검사, 언어검사 등) 결과지 사본

어린이집 장애아 현장방문 지원 신청서

기관정보

어린이집명

연락처

원장명

이메일

주소

유형

☐ 국공립

☐ 사회복지법인

☐ 민간

☐ 법인·단체 등

☐ 가정

☐ 협동

☐ 직장

현장방문 희망일 (요일 및 시간)

※ 초기면담(1회, 60분), 치료회기(주 1회 총 12회기)

1순위

2순위

3순위

ex) 수요일 10:00~12:00

기타 요청 내용

어린이집 행사 등 현장방문이 어려운 일이 있으면 메모해주세요.

ex) 4/13은 소풍으로 징행이 어렵습니다.

아동정보

아동명

(남, 여)

생년월일

장애명

장애등급

교사정보

담임교사명

연락처

자격

☐ 보육교사(일반)               ☐ 장애영유아를 위한 보육교사

☐ 특수교사                     ☐ 기타(        )

※개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의

어린이집 장애아 현장방문 지원사업 참여와 관련한 개인정보의 수집·이용·제공이 필요하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 따라 신청인의 개인정보 동의를 구합니다.

수집/이용/제공 목적	사업 진행에 필요한 정보 수집 및 컨설팅 사업 운영에 활용
수집/이용/제공 항목	성명, 소속, 교사 경력, 연락처 등/ 사진 촬영 등 초상권
이용 및 보유기간	제공 동의일로부터 개인(신용)정보의 제공 목적을 달성할 때까지
동의 거부 및 불이익	귀하는 개인정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청정보를 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용·제공에 동의함 □    개인정보 수집·이용·제공에 동의하지 않음 □

본인은 개인정보 수집, 이용 및 제공에 대해 동의하며,

위와 같이 어린이집 장애아 현장방문 지원을 신청합니다.

원장	홍길동 (인)	담임교사	홍길동 (인)

2025년      월      일

어린이집 원장   (인)

어린이집 장애아 현장방문 지원 참여 동의서 (어린이집)

본 어린이집 원장은 천안시육아종합지원센터에서 주관하는 ‘어린이집 장애아 현장방문 지원’에 참여하고, 다음과 같이 현력하는데 모두 동의합니다.

[지원 목적]

어린이집에 순회치료사를 파견하여 치료적 도움을 제공할 수 있도록 지원하여 장애아의 전인적인 성장과 발달을 지원하는데 목적이 있음

[지원 내용]

신청한 어린이집으로 순회치료사가 정기적으로 방문하여 장애아에게 적절한 치료 프로그램(언어치료) 제공

[지원 기간]

초기면담 1회, 치료회기 주 1회 12회기 총 13회기 지원

[진행 협력]

① 어린이집 장애아 현장방문 지원 신청 어린이집은 신청서, 동의서, 사전설문지, 장애등록증(사본)를 천안시육아종합지원센터에 제출해야 함

② 어린이집 장애아 현장방문 지원은 순회치료사 일정과 어린이집의 일정을 참조하여 결정하고, 상호진행과정에 변동사항이 발생할 경우 사전 연락을 꼭 하여야 함

③ 어린이집에서는 순회치료사와 신청 아동이 치료 프로그램을 진행 할 수 있는 독립된 별도의 공간을 준비해야 함

④ 어린이집에서는 어린이집 장애아 현장방문 지원 진행 시, 참여교사에 대한 보육 공백이 발생하지 않도록 대체인력(원장 협조 등)을 확보해야 함

⑤ 어린이집 장애아 현장방문 지원 완료 후 당일 순회치료사와 상호 서명을 통해 치료 프로그램이 진행되었음을 서로 확인해야 함

⑥ 어린이집 장애아 현장방문 지원 회기 종료 후 어린이집(담임교사)에서는 3일 이내에 만족도 조사를 작성하여 천안시육아종합지원센터에 제출해야 함

2025년    월    일

어린이집 원장   (인)

어린이집 장애아 현장방문 지원 참여 동의서 (보호자)

본인은 자녀가 천안시육아종합지원센터에서 주관하는 ‘어린이집 장애아 현장방문 지원’ 사업에 참여하고, 다음과 같이 현력하는데 모두 동의합니다.

[지원 목적]

어린이집에 순회치료사를 파견하여 치료적 도움을 제공할 수 있도록 지원하여 장애아의 전인적인 성장과 발달을 지원하는데 목적이 있음

[지원 내용]

신청한 어린이집으로 순회치료사가 정기적으로 방문하여 장애아에게 적절한 치료 프로그램(언어치료) 제공

[지원 기간]

초기면담 1회, 치료회기 주 1회 12회기 총 13회기 지원

[진행 협력 및 동의사항]

① 어린이집 장애아 현장방문 지원 신청을 위해 어린이집에 동의서, 사전설문지, 장애등록증(사본)에 제출해야 함

② 어린이집 장애아 현장방문 지원 진행을 위해 어린이집에서 아동의 정보 및 치료 상황을 천안시육아종합지원센터에 제공하는데 동의 함

③ 어린이집 장애아 현장방문 지원은 순회치료사 일정과 어린이집의 일정을 참조하여 결정하고, 상호진행과정에 변동사항이 발생할 경우 사전 연락을 꼭 하여야 함

※개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의

어린이집 장애아 현장방문 지원사업 참여와 관련한 개인정보의 수집·이용·제공이 필요하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 따라 신청인의 개인정보 동의를 구합니다.

수집/이용/제공 목적	진행에 필요한 정보 수집 및 사업 운영에 활용
수집/이용/제공 항목	성명, 소속, 교사 경력, 연락처 등/ 사진 촬영 등 초상권
이용 및 보유기간	제공 동의일로부터 개인(신용)정보의 제공 목적을 달성할 때까지
동의 거부 및 불이익	귀하는 개인정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청정보를 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용·제공에 동의함 □    개인정보 수집·이용·제공에 동의하지 않음 □

2025년    월    일

성명 :             (서명)

어린이집 장애아 현장방문 지원 사전 설문지 (어린이집)

아동 기본 정보
아동명	(남, 여)							생년월일
장애명								장애등급
재원기간
담임교사 사전 설문지
담임교사명	(남, 여)							연락처
담당반	정원							교사수
	현원							장애아수
자격	☐ 보육교사(일반) ☐ 장애영유아를 위한 보육교사 ☐ 특수교사 ☐ 기타( )
보육 총 경력	☐ 1년 미만 ☐ 5년 이상~7년 미만			☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 7년 이상~10년 미만							☐ 3년 이상~5년 미만 ☐ 10년 이상
장애아 보육경력	☐ 없음 ☐ 1년~3년 ☐ 3년~5년 ☐ 5년~9년 ☐ 10년이상
신청아동 보육기간	☐ 1개월 미만 ☐ 1년 이상~2년 미만				☐ 1개월 이상~6개월 미만 ☐ 2년 이상~3년 미만							☐ 6개월 이상~1년 미만 ☐ 3년 이상
언어치료 요구도	필요없음		1			2	3		4	5				필요함
교사가 바라본 아동 특성	자세하게 기술하여 주시기 바랍니다.
기타 요청 내용
2025년 월 일 담임교사: (인)

어린이집 장애아 현장방문 지원 사전 설문지 (보호자)

아동 기본 정보
아동명	(남, 여)							생년월일
장애명								장애등급
보호자명								보호자 연락처
가족관계	구성원	이름		관계		연령		학력		직업			친밀도 나쁨 좋음					동거 여부
													1 2 3 4 5
													1 2 3 4 5
													1 2 3 4 5
													1 2 3 4 5
	가족 형태	□ 결혼가정 □ 독신가정			□ 한부모가정(별거, 이혼, 사별) □ 다문화가정										□ 재혼가정 □ 기타( )
보호자 사전 설문지
외부치료	진행여부		☐ 진행하고 있음 ☐ 진행하지 않음					진행 프로그램			□ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료					□ 인지치료 □ 감각통합치료 □ 기타( )
	기관명							치료시기			ex) 2022년 3월 ~ (주 1회)
언어치료 요구도	필요없음			1			2		3			4		5			필요함
아동 발달사항	자세하게 기술하여 주시기 바랍니다.
부모가 바라본 아동 특성	자세하게 기술하여 주시기 바랍니다.
2025년 월 일 보호자: (인)

장애인 등록증 사본 또는 전문가 소견서

검사(발달검사, 언어검사 등) 결과지